山东省信息化培训机构.doc

山东省信息化培训机构 认定申请表 申请机构 （公章） 负 责 人 （签字） 填报时间 年 月 日 山东省信息化工作领导小组办公室 山东省信息产业厅 填表说明 本表为申请信息化培训资质的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。 [1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及机构资格证书中名称一致。 [2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。 [3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 [4]申请事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”。 [5]现有资质证书情况：首次申请资质的机构不填写本栏。 一、基本情况 机构名称 成立时间 负责人 注册资金 主管部门 固定资产 培训场所 面积（m2） 所在地 申请机构在职人员情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名 信息化培训专职教师情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名 信息化培训兼职教师情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名 申请事项 1、首次申请 □省级 □市级 2、晋级 □ 3、年审 □ 现有资质证书情况 编 号 颁发时间 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 E-mail 二、机构概况及简介 （一）组织机构情况（可用框图表示） （二）机构简介 三、师资情况 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 专业年限 专兼职 备 注 四、培训设备、设施简介 事项 基本情况 教室 机房 计算机 网络 投影 音响 空调 饮水就餐 其他  五、近两年计算机培训情况 培训班名称 培训主要内容 培训时间 培训人数 六、机构负责人声明 ? ? 本人 ，身份证号码为： ，郑重声明，本单位此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。 ? ? ? ? ? 机构负责人：（签名） ? ?年 月 日 （企业公章） ? 年 月 日 ? ? ?七、审批意见 申请机构意见 ? ? ? ? 签字（盖章） ? 年 月 日 ? 申请机构主管部门意见 ? ? ? ? 签字（盖章） ? 年 月 日 ? ? 市信息化主管部门意见 ? ? ? ? 签字（盖章） ? 年 月 日 ? ? 省信息化主管部门意见 ? ? ? 签字（盖章） ? 年 月 日 ? — 3 — — 5 — — 6 — — 9 — 附件1：