岱岳区基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表.doc

岱岳区基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表 （职工医保□ 　　 居民医保□） 姓 名 性 别 出生 年月 一寸彩色照片 参保 医疗保障号码 类别 住院时间 治疗医院 住院号 病情简介 患者签名 年 月 日 门诊定点医院名称 参保意见 主要负责人签名： 盖） 年 月 日 情况 病情摘要： 定岗医师意见： 确诊病种名称： 并发症情况： 定岗医师签名： 年 月 日 科主任签名： 年 月 日 医 委 员 会 意 见 确诊名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 并发症情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章） 年 月 日 — 2 —