工伤职工延长停工留薪期确认申请表.doc

工伤职工延长停工留薪期确认申请表 姓 名 性 别 身份证号 一寸 免冠 相片 致伤时间 伤害部位 临床诊断 医院名称 家庭住址 联系电话 工作单位 联系人 电话 原停工留薪期： 个月（自 年 月 日至 年 月 日 ） 损伤部位 恢复情况 及申请 理由 工伤职工签名 年　月　日 用人 单位 意见 （盖章） 年 月 日 劳动能 力鉴定 委员会 受理意 见 （盖章） 年 月 日 此表一式两份，用人单位、劳动能力鉴定中心各一份。 注：《停工留薪期管理办法》及相关表格可登陆http//查询或下载。