保险的理赔.ppt

但是，实际上，保险的正面意义却甚少被人们拿出来这么议论，正面的信息被压缩，负面的信息却被放大，这是导致人们对保险产生认知误区的重要原因之一。 团体人身意外伤害保险理赔案例 [导读]：2002年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。 2001年6月6日，某市公安分局为其在职职工向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”，保险单中约定投保单位每一在职职工主保险额为20万元，附加意外医疗保险额为1万元。 　　2002年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。 　　经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于法院。 　双方意见 　　原告(受益人)对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。 　　被告(保险公司)认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠;另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围 法院认为，根据医院病史资料记载被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据，原告要求被告支付保险金无理，本院不予支持。 在寿险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议，在此，笔者试从证据规则角度出发，通过一则典型的保险纠纷诉讼案例，发表个人见解。 * * 保险的理赔 关于保险的两个典型认知误区： 保险“骗人”和“理赔难” “保险是骗人的”和“投保容易理赔难”这两种民间论调就一直伴随着中国保险行业的成长。 十几年来，每每听到这些声音，我们的内心总是很复杂： 一方面，这说明国内保险知识的普及和教育还很欠缺， 另一方面，说明保险业和保险从业人员成长的空间还很大。 　因为这两种观点正是人们对保险业最典型的两个认知误区，有必要在这里 明辨一下基本的是非。 　　“保险骗人”和“投保容易理赔难”是一种消费者感受，这种感受是来源于信息的误读和误解。 　　更多地认为这种感受和认知的实质，是人们以以偏概全的态度放大了对保险业的某些负面偏见。 如果你很认真地问一个持这两种观点的人： 你为什么认为保险是“骗人的”？ 你经历过的保险理赔“很难”吗？ 有不少人会这么回答：别人都是这么说的。或者说：媒体都是这么报道的。当然，我们也一定会见到，那些曾遭遇过理赔“不顺”的人，会出来现身说法，以证明保险“骗人”或者“理赔难”。 说“保险是骗人的”，这个逻辑很容易被驳倒。 大家想一想，“骗人的”东西应该最经不起时间的考验，然而保险业在美国、欧洲等发达国家已经高速发展了300多年，如果它是骗人的，那它怎么可能在全世界行骗呢？ 并且300多年来“长骗不衰”呢？ 其次，如果保险是“骗人的”，怎么可能全世界最有政治头脑的人物，如丘吉尔、江泽民、胡锦涛、最有经济头脑的人物，如比尔·盖茨、李嘉诚，都从不同的角度论证保险的好处呢？ 再次，如果保险是“骗人的”，作为国家最高行政机关的国务院怎么会在2006年颁布《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(简称“国十条”)，来大力推进保险业在中国的发展呢？ 还有这次中央政府推行的中国“十二五”规划中的保险发展呢？ 　　保险业是我国国民经济发展中重要的金融支柱产业之一，是国家“十一五”和“十二五”规划中的重要产业构成，所以，“保险是骗人的”这一观点是站不住脚的。 　　那么，“投保容易理赔难” 这个认知误区又是如何产生并 在某些消费者心中根深蒂固的 呢？ 　　一个行业的发展有其自身的规律，就我国保险行业的发展而言，目前依然处在一个初级阶段，难免具备一些“粗放”特征，这种“粗放”，既存在于保险公司、保险产品，也存