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《电视剧制作许可证（乙种）》 申 请 表 申领编号： 许可证号： 剧 目： 申请机构 名 称： 填表日期： 年 月 日 国家广播电影电视总局社会管理司制 二00四年九月 机构名称 负责人或法定代表人 姓名 职务 地 址 联系电话 邮编 联系人 剧目 名 称 题材类别 长度 集× 分钟 电视剧主创人员情况 姓 名 国籍（地区） 就职机构 编剧 导演 摄像 主要 演员 制片 主任 制片 人 监制 资金情况∧万元 ∨ 自有资金 资 金 使 用 预 算 制片人：（签章） 融资资金 其他来源 剧 情 梗 概 电视剧题材规划立项审批情况 年 第 批已批准立项 境外主创人员 审批情况 （批准文号） 合作机构情况 机构名称 经济性质 负责人 姓名 职务 联系电话 手机 合作方式 联合制作（ ） 合资制作（ ） 委托承制（ ） 投资比例 版权情况 审 批 情 况 县级以上广播电视行政部门（业务主管部门）初核意见 负责人（签字） 管理部门（盖章） 年 月 日 审批机关 审核意见 负责人（签字） 管理部门（盖章） 年 月 日 发证日期 有效期限 年 月 至 年 月 领证人 姓名 工作单位 联系电话 备注 填表 注意事项 1、人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供方与制作单位的协议书。 2、本表所列空格如填写不下，可另行附页。 3、该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。