多吉美肝癌非低保申请表【荐】.pdfVIP

中华慈善总会 多吉美患者援助项目（肝组） 患者申请表 患者姓名：____________ 申请日期：____________ 中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的晚期肝癌患者得到多吉 美药品援助而设立的慈善项目。为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告。 一、援助对象。 年满 18 周岁并知晓本人病情，经本项目指定注册医生评估为符合多吉美适应症，经过 1.5 个 月多吉美持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应；经济上无法支付继续服用多吉美费用的中国 大陆患者。 因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 二、项目要求。 1. 患者必须本人到项目注册医生处进行医学检