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护理文书书写要求 文山郑保骨伤科医院苏 静 护理文书的概念 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理交班报告等。它是护理工作的 全面记录 ，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例 》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印资料的范围，因此具有法律效力。 护理文书的意义 1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4、护理文书是护理质量的重要内容。 5、护理文书是教学 、科研的重要资料。 护理文书书写的基本原则 1、符合国务院颁发的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 2、符合 医疗护理常规、制度、职责和 规范 的原则。 3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。 4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。 6、符合有利于提高护理质量的原则 。 7、符合为医疗、教学、科研提供可靠 客观资料的原则。 8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9、符合 有利于科学、规范护理管理，预防 护理 差错事故 及纠纷的原则。 10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书的基本要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 2. 护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确 ，医学术语确切，内容简明扼要文笔通畅，文字工整，字迹清晰 端正，不涂改，格式正确。熟悉过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，再画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得 采用刮、粘、涂等 方法 掩盖或去除原来的字迹。 3. 每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名 、住院病历号。 4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本 科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。 5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。 6、因抢救危重症病人未能 及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时 内 及时据实补记，并加以注明。 7、日期 用 公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用 的计量单位 一律采用中华人民共和国法定计量单位。 8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多 沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 一、归档护理文书类别 根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我院护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、病重（危重）患者护理记录、输血记录单、输血 不良反应记录单。护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。 一）体温单样式 1、体温单书写要求 （1）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 2、体温单填写说明 1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 4）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 5）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 6）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 3.空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录负压引流量等情况。 ①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 b.40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用 蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”