2015年.10糖尿病护理查房【荐】.docVIP

科室：产房?????? 主持人： 林东梅 ?????报告人：方艺君???????? ??日期：2014－10-27 参加人员： 林东梅，杨君芳，蔡春娇，叶哪婷，唐婕妤，黄彬凤，应侃侃，林素玉 病人资料 床号：1109 姓名： 性别：女 住院号 429325 查房内容：（1）病种（2）病历护理问题，护理措施的讨论情况。（3）通过查房解决了哪些护理上的问题（4）护士长，主管护师指导意见等。 林东梅护长： 对1117床患者郭雅玲，进行护理查房的目的：1、根据病人目前存在问题制定护理措施；2、预防产科并发症。 方艺君护师：患者许媛媛,女，29岁，以“停经40+1周，发现“血糖高”3+月，见红3小时。”为主诉入院。病历特点：1、青年女性，急性病程。2、既往史、个人史、家族史无特殊。?月经史：14岁6/30天，量中，无痛经，LMP：2014.1.18，白带量中，色白，无异味。?婚育史：27岁结婚。1-0-0-1，2012年顺产一女婴，未避孕，配偶及女儿均体健。?3、临床表现：?患者末次月经：2014.1.18，预产期：2014.10.25。停经30天查尿妊娠试验阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无阴道流血，无腹痛,无患病及服药史，无发热，无毒物及放射线接触史。孕期建卡定期产前检查。停经18周初感胎动，持续至今。孕期行唐氏筛查低风险，行系统B超未见异常。停经23+2周行OGTT：5.2-5.02-3.25mmol/l，患者无多饮、多尿、多食,无体重下降等，考虑妊娠期糖尿病，门诊予饮食调整，定期监测血糖，餐后2小时血糖波动于5.3-6mmol/L，定期产前检查宫高增长曲线在正常范围。孕晚期无头晕、头痛、眼花、皮肤瘙痒，无双下肢水肿。停经38+2周我院查B超提示“羊水指数6.5cm，羊水量偏少”，建议住院治疗，患者拒绝。今停经40+1周，3小时前患者开始出现见红，量少，暗红行，无下腹阵痛，无阴道流水，行B超：“胎儿双顶径88mm，股骨长75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盘后壁,II-III级，羊水指数6cm，羊水量偏少”，门诊以“G2P1?40+1周妊娠LOA，妊娠期糖尿病，羊水过少？”收入院。近日，患者精神、体力、食欲、睡眠尚可，大小便正常。孕期体重增加不详。4、入院查体：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：109/54mmHg。神志清楚，巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹膨隆，肝、脾肋下触诊不满意，全腹无压痛，墨菲氏征阴性，双肾区及肝区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高：32厘米，腹围：100厘米，胎位：LOA，胎心：145次/分，无宫缩，胎头稍固定。胎儿估计3.2公斤，评3分。骨盆外测量：25-28-19-9厘米，评5分。肛查：宫口未开，先露棘上3cm，胎膜未破。5、辅助检查：2014.10.26（我院）B超：胎儿双顶径88mm，股骨长75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盘后壁,II-III级，羊水指数6cm，羊水量偏少。初步诊断：1.G2P1?40+1周妊娠LOA?2.妊娠期糖尿病?3.羊水过少？。诊断依据：1、病史：停经40+1周，发现“血糖高”3+月，见红3小时?2、查体：妊娠腹，胎位：LOA，胎心：145次/分，无宫缩，胎头稍固定?3、辅助检查：2014.10.26（我院）B超：胎儿双顶径88mm，股骨长75mm，胎心143次/分，胎位LOA，胎盘后壁,II-III级，羊水指数6cm，羊水量偏少。鉴别诊断：糖尿病合并妊娠：孕妇多于孕前发现“糖尿病”，需产后复查OGTT进一步明确。诊疗计划：1.进一步完善相关检查?2.患者合并妊娠期糖尿病，予监测大轮廓血糖，其目前40+1周，有终止妊娠指征，患者已见红，期待自然发动，必要时予行OCT试验了解胎盘储备情况，择期引产?3.其合并羊水偏少，告知病情，予补液治疗，加强胎心监护，嘱注意胎动。 患者于10月27日3：00阵缩开始，8：20顺娩一女婴，脐带无绕颈，体重3.0公斤，Apgar评分9-9-10分，胎盘、胎膜娩出完整，产后2小时出血190ml，会阴I度裂伤予缝合。现患者一般情况好，乳液少，无胀痛，宫底高度P+15cm，恶露少，会阴伤口好。产时血糖波动于6.0-6.7mmol/l。郑秋鸿主任医师查看病人，考虑目前诊断：1.G2P2?40+2周妊娠分娩LOA?2.妊娠期糖尿病?3.羊水过少?4.会阴裂伤I度?5.足月新生儿。指示：给予会阴擦洗，按产后护理常规护理，停测血糖，余产后情况详见产后记录。。 护理查体： ?略 护理问题： 1.焦虑 担心胎儿的健康及环境不熟悉有关 2．疼痛?? 与子宫收缩有关 3.? 舒适度的改变?? 与子宫收缩引起的疼痛有关 4..?有感染的危险?