个人基本资料表（硕博班）【荐】.docVIP

個人基本資料表（碩博班） 請下載、鍵入資料後列印或以正楷字書寫整齊，謝謝！ 姓名 中文 英文（必填） (與護照同) 性別 學號 分發科系 入學管道 □海外聯招會分發□臺大研究所入學考試□推甄 入學前畢業學校 □國內： 大學 □國外： 分發通知書文號 （） 僑居地電話 僑居地 僑居地地址 家長姓名 稱謂 居留證號/ 中華民國身分證號 (有中華民國身分證的同學，請務必填寫身分證字號) 護照號碼（必填） 生日 (yyyy/mm/dd) 手機or電話 可以儘速聯絡到本人 其他e-mail 在台聯絡人 聯絡方式 *健保狀況* （必 選） 請詳閱、 勾選、 簽名！ □1.不在校加保：本人在台有戶籍，父母在台有健保，依規 定必須依親。(此類同學不需繳交僑保費，請至僑陸組辦理退費) □2.已有健保卡：在其他大學辦的，（卡片續用），往後在學校加保。 □3.沒有健保：本人在台有戶籍，但父母在台沒有健保，往後 在學校加保。 □4.沒有健保：本人在台無戶籍，往後在校加保。 *勾選第1項的同學請直接在頁尾簽名； *勾選第2~4項同學請詳閱下列重點事項後簽名，謝謝！ *健保說明* 請勾選健保狀態第2~4項的同學詳閱、 簽名！ 勾選2~4項，往後在學校加保的同學請務必： (一)在 10 月31日前繳交「健保IC卡申請表」。 (二) 僑委會每月補助僑生375元健保費自103年起改採申請制，符合 條件的同學需繳交「清寒證明」方可享有補助，請在105年2月 1日以前繳交「清寒證明」至僑陸組，否則視同放棄補助。 勾選第3和第4項尚未有健保的同學，請務必記得~ 在居留證領證日起算滿6個月，符合健保投保資格前，只能出境1次 且不能超過30天！ 新生自註冊日起享有6個月「僑生傷病醫療保險」(簡稱「僑保」)，惟因同學辦理居留證延遲或寒假返鄉之故，在取得健保投保資格前可能產生數天至數十天無任何保險保障之情形。 值此期間，建議同學可自行購買合適之商業保險或若有就醫需要，可先至本校保健中心，收費較為低廉。 本人_______________（親簽中文正楷）已詳閱上述注意事項並依實際狀況勾選。 僑居地+序號