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附件1 听障儿童听觉口语教学 指导家长技能培训班申请表 姓名 性别 出生日期 民族 职务 职称 座机 手机 申请次别 第 次申请 身份证号码 从事康复教育年限 单位名称 邮编 单位地址 毕业院校 时间 所获学历或学位 所学专业 培训费发票抬头 住宿安排 □自行安排 □中聋安排（住宿标准见“招生简章”） 个人信息 ☆目前是否承担聋儿一对一个训教学。 □是 □否 将来的业务方向是否以聋儿个训为主。 □是 □否 □不确定 单位负责人 签字 申请单位 盖章 20 年 月 日 传真号码：座机电话号码 工作电话：座机电话号码 传真收取时间：周一至周五8：00至17:00 此表复印有效。 1 — 2 —