男性不育疾病诊治指南.doc

男性不育疾病诊治指南 　　一.男性不育症的概况 　　WHO推荐的定义为：夫妻同居1年以上，未采用任何避孕，由于男性方面的因素造成女方不能怀孕者称男性不育。就男方因素而言，从精子的产生至受 精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致不育。故男性不育症不是一个独立的疾病，而是有很多疾病或因素造成的结果。从男性学临床医生的角度讲，其职责是 建立和完善一系列较为完整的诊断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据诊断结果指导患者进行治疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。正常有生育力 的男子应具备：(1)具有正常的生殖器管及其功能;(2)具有正常的性功能;(3)不应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。 　　二.与男性不育症有关的主要环节 　　(一)男性生殖激素调控及有关的因素 　　精子的发生受下丘脑—垂体—性腺(睾丸)轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。 　　1.下丘脑功能异常： 　　Kallman综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。 　　能生育的类阉人综合征(Fertileeunuchsyndrome)：主要由LH缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有不同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。 　　2. 外源性或内源性激素水平异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年男子早期可表现为性欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分病人可有脑部及眼部症状。原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润性或肉芽肿性病灶引起。 　　3. 垂体功能异常： 　　(1)雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源性雄激素过多，而内源性的可见于先天性肾上腺皮质增生 (CAH)，能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。表现：发育过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促性腺激素缺乏 而发育迟滞。血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。过量雄激素可引起睾丸曲细精管和管周的不可逆性硬化，使生精功能受损，造成不育。 　　(2)雌激素过多：常见于Sertoli细胞或睾丸间质细胞肿瘤，肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素。血中雌激素升高，FSH、LH、睾酮降低，尿17-甾酮升高。临床表现为ED，男性乳房发育，睾丸萎缩。 　　(3)糖皮质激素过多：血清皮质醇增高，可抑制LH，引起睾酮缺乏，使精子成熟减弱或受阻。 　　(4)甲状腺功能亢进或减退：通过影响垂体及睾丸功能，改变释放激素的分泌，阻碍生精过程，但这类患者早期不出现此类变化。 　　(二)睾丸内精子发生受干扰 　　精子发生包括精原细胞有丝分裂，精母细胞的成熟分裂及精子形成过程。受基因调控，某些物理、化学、生物因素作用于睾丸，通过干扰生精细胞的代谢，造成精子发生障碍。 　　1.基因异常：克氏综合症，XX男子综合征，XYY综合征，Noonan综合征(XO在男子的表现)等。 　　2.睾丸损伤、代谢干扰及其他原因 　　(1)无睾症(Wolffian管发育完整，但无Mullerian管和性腺) 　　(2)隐睾症 　　(3)精索静脉曲张 　　(4)Sertoli细胞综合征 　　(5)性腺损害(化疗、射线、化学物质或药物、特殊感染等) 　　(6)外伤性 　　(三)附睾精子成熟受干扰 　　附睾液呈高渗，主要是有机溶质，如：甘油酸胆碱、L-肉毒碱、肌醇、牛黄酸、谷氨酸、唾液酸、乳酸、DHT等。精子在附睾环境内逐渐成熟，附睾环境变化可影响精子成熟。主要表现为，精子发生未受阻断，生殖内分泌未受干扰，但精子功能受抑制，导致不育。 　　(四)精子运输障碍 　　精子的正常输出及精卵相遇是生育的必要条件，其输出管道-精道是由曲细精管、直细精管、附睾管、输精管、射精管、尿道等组成，常见的异常有： 　　1.输精管缺失 　　2.物理、化学、机械等因素导致阻塞，尿道开口异常、闭塞、缺损 　　3.生物因素致精道阻塞 　　4.功能性排精障碍，如不射精症、逆行射精等 　　(五)精子因素导致的不育 　　精子发生导致的精子缺陷，异常精浆成分(生殖腺的疾病所致)，精子酶缺陷、失活，运动机制缺陷，理化及生物因素等影响精子活动、穿卵而致不育。 　　(六)免疫因素致不育 　　精子与体细胞不同，对男性机体而言是一个自身抗原，其正常功能须有如下结构予以屏蔽： 　　1.血-睾屏障 　　2.男子生殖道内免疫活性细胞的免疫屏障 　　3.生殖道分泌物包被对精子膜抗原决定族的修饰和掩盖 　　4.精浆中男子抑制物质(maleinhibitorymaterial，MIM)对局部和全身免疫应答的抑制。上述屏障功能受损可出现男子免疫原性不育。常见有精子抗原，激素抗原两类。 　　三.男性不育症的检查 　　首先要明确的问题： 　　1