确保医疗信息录入质量病案首页是关键.pdfVIP

·30· 《中国病案))2004年第5卷第8期 病案室将出院病案收回病案室后，各岗进行严格 3不足 的质量检查后，由质检医师和质检护师评出甲、乙、丙 由于统一购买的国际疾病分类ICD一10的数据 级后签字并写明时间。由编码员阅读病案审核出院诊 库，不能满足不同医院的需求，病案室必须根据各临床 断是否正确，无误后在病案上签字，然后打开计算机审 科室的需要及时在疾病编码库增加新的编码。一年中 核首页各项录入是否正确、齐全后签字敲归档。一份完 我们共增加诊断编码2146条，手术编码863条，目前 整无误的病案首页就完成了。 已基本能满足临床需要。 2体会 建立医生工作站以前，出院诊断的编码由病案室 我院建立医生工作站以前，只能录入部分首页信 的编码员来完成，许多医生不了解国际疾病分类的原 息。所需病案信息，主要依靠手工统计和检索，既费时 则，因此建立医生工作站以后，由医生自己录入出院诊 又费力。建立医生工作站以后，完成了病案首页的全信 断，初期出现了很多错误，经编码员审核后发现及时与 息录入和输出。能及时、快捷地提供病案首页的各种信 医生联系，及时纠正并重新选择正确的诊断，一年中病 息，初步达到了院内病案首页信息共享的目的。同时解 案室发现并修改错误并修改错误编码650条。 决了病案管理中部分手工操作的内容，取消了二本二 4展望 卡，疾病分类索引和手术分类索卡，入院、出院信息登 目前我国大多数医院只是初步实现了病案首页信 记本，减轻工作强度。另外出院诊断由医生录入，增强 息计算机处理．与以往相比的确前进了一大步。而我们 了医生对国际疾病分类工作的重视．努力掌握ICD的 的目标是实现全病案信息计算机管理．实现无纸病案 知识，使我院出院诊断更加规范。建立医生工作站的同 化的电子病案。达到这个目的可能还需要很长的时间， 时，我们利用原有的计算机病案管理系统模块，实现病 但我们相信这一天离我们越来越近，一个崭新的病案 案跟踪、病案检索等系统，更大范围的实现资源共享。 信息管理发展的空间已经形成，机遇与挑战共存，抓住 机遇迎接挑战，共同创造病案信息管理的美好明天。 确保医疗信息录入质量病案首页是关键 100038北京市首都医科大学附属复兴医院病案室袁雪琰 摘要实现信息管理是现代化医院的一个主要标志，病案信息是医院信息系统的基础，其数量庞大，发展最快，使用率也最高，是最活跃 的信息。为了确保这些信息的真实、准确、及时、完整，就要使输入计算机的信息规范化，为此病案首页为确保录入质量起着关键作用。 关键词病案首页：微机管理；病案管理 病案首页是住院病案及门诊病案中最基本的、不 信息与一般信息．病人办入院手续时，本人或家属填写 可缺少的部分，可以说是病案的脸面。内容和结构合理 入院卡片后，住院处工作人员应检查基本信息有无缺 的病案首页能够扼要体现病案内的重要信息，并能较 项、是否潦草，然后再用微机输入到首页。姓名应准确 客观的反映出院医院或诊所的医疗及病案管理的质 与病人身份证上的姓名一致，实行实名制就医，防止同 量。以住院病案为例一般包括以下几部分的内容(1)病 音字混用。如“书”写成“淑”，“于”写成“余”，以免在姓 人身份证明资料；(2)病人入院情况；(3)门／急诊及入名检索中出现差错。出生年月日应与年龄(周岁)相一 院诊断；(4)出院诊断及出院情况、手术情况(手术日 致。工作单位及地址、户口地址以及联系人姓名应清楚 期，手术名称，麻醉，切口愈合等级等)，其他有关医疗 准确，以免今后给随访和调查等工作造成困难与不便。 情况等(5)住院费用项耳等。现行病案首页是2002年在医疗费用支付方式栏目上，明确选择病人是(1)医疗 1月1日开始使用的，它更符合《统计法