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住院病人预防跌倒护理评估表 病区 床 姓名 性别 年龄 入院时间 年 月 日 评估内容 评 分 发生频率 曾发生日期及时间 0分 1分 1、身体虚弱 否 是 2、三月内在家或住院有跌倒史 无 有 3、意识状态/判断力受损 清醒或昏迷 有意识障碍 4、行动能力/脚抬不高/拖着脚走 稳定自主或完全无法移动 无法稳定行走 5、体位性低血压 无 有 6、排尿或排便需他人协助 不需 需要 7、心脑血管疾病所致的头晕、昏厥、心律不齐 无 有 8、兴奋、躁动、焦虑不安、冲动行为 无 有 9、癫痫/有无癫痫发作史 无 有 10、听力、视力丧失/视物模糊 无 有 11、智力减退、反应差 无 有 12、不良姿势、骨质疏松、肌肉无力 无 有 13、年龄〉65岁 无 有 14、使用降糖药物/低氧血症药物 无 有 15、服用易导致嗜睡、头晕、共济失调的药物 无 有 总 分 评估跌倒危险（高、中、低、无） 评估时间 签 名