经验性治疗.ppt

对发热性嗜中性白血球减少症的经验治疗的理解 Javier Báez-Villase?or MD Medical Director, Antiinfectives WHHM, Merck Co 嗜中性粒细胞 嗜中性粒细胞是对抗细菌和真菌感染的主要防线，在感染进程中也起着关键作用。 适当数量和功能的嗜中性粒细胞对于保持我们的身体健康，预防细菌和真菌疾病是必要的 其数量或功能的任何变化都会转化成对免疫反应的损伤 很多研究都论述了当嗜中性粒细胞 计数下降和再次升高后病人的反应。 什么是 嗜中性白血球减少症？ 特别地，嗜中性白血球减少症定义为绝对嗜中性白细胞计数 (ANC, /mm3)低于500，其中，ANC定义为： ANC = 总 WBC计数 x (% of 嗜中性白细胞 + %带) 嗜中性白血球减少症是一种经常发生在极低WBC患者身上的疾病， 其原因为： 基础血液学恶性肿瘤 ( 比如说，白血球过多症) 其他血液病症 最近高剂量化疗 最近的骨髓移植 烟曲霉 曲霉感染的风险因素 曲霉感染的风险因素 口咽和食管念珠菌感染的风险因素 念珠菌感染的风险因素 念珠菌 感染 念珠菌病 念珠菌血流分离菌中的物种分布 (Sentry Program, 1997) 嗜中性白血球减少症 和感染的关系 中性白细胞减少症环境下的发热，定义为单次温度 38.5?C，或者重复的温度 38.0?C。 在发热和嗜中性白血球减少症的环境下，通常难以获得感染的诊断，因为病人通常表现出最低程度的感染体征或症状， 因为他们缺少足够的WBC来产生炎症反应。 仔细体检和适当的培养物对诊断来说通常是必要的辅助。 每天应该进行体检1-3次，察看特定部位 血液培养物 (每个端口和周围) 其他常规无菌部位的革兰氏染色和培养物 (尿、导管尖头、其他液体—及时没有化脓) 放射照相评价(CAT,窦，如果有症状的话) 口腔/ 口咽，25% (粘膜炎，鹅口疮) 下呼吸道，25% 皮肤和IV 导管/血液，15% 肛门周围区域，10% (直肠周围脓肿) 尿道， 5-10% 鼻腔和窦，5% 在二十世纪六十年代后期，据确定，在凝血素恶性肿瘤嗜中性白血球减少症患者中，革兰氏阴性菌血症有 90%的死亡率 1971年，Schimpff等提出一旦嗜中性白血球减少症患者被怀疑发生感染，应立即采取利用抗生素来进行经验治疗( 比如说出现发热) 即使在经验治疗下，在发热和嗜中性白血球减少症患者当中，抗菌治疗的死亡率仍然有10％。 真菌感染为什么用经验治疗？ 对于真菌感染，什么时候在经验治疗中加入抗真菌药物？ 等待一周再进行抗真菌治疗是不是时间太长了？ 当前经验性抗真菌治疗的目标 抗真菌药物的选择 IDSA 指导原则， 2002年 中性白细胞减少症患者中发烧的细菌学原因 革兰氏阳性球菌和杆菌 葡萄球菌属， 凝固酶阳性(金黄色葡萄球菌) 凝固酶阴性 (表皮葡萄球菌，y otros) 链球菌属， 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌组 粪/屎链球菌， 棒状杆菌属 杆菌属 单核细胞增多性李司忒氏菌 粘滑口腔球菌 rhammesus乳酸杆菌 明串珠菌属 革兰氏阴性球菌和杆菌 大肠杆菌 克雷白氏杆菌属 铜绿假单孢菌 肠道细菌属 变形菌属 沙门氏菌属 流感嗜血杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽寡养单胞菌 柠檬酸细菌属 黄杆菌属 紫色杆菌 假单孢菌属(diferentes a 铜绿假单孢菌) 军团杆菌属 奈瑟菌属 莫拉菌属 埃肯菌属 金氏杆菌属 加德纳菌属 志贺菌属. 欧文菌属 粘质沙雷菌 哈夫尼菌属 栖稻黄单胞菌 氧化木糖无色杆菌 爱德华氏菌属 普罗威登斯菌属 摩根氏菌属 小肠结肠炎耶尔森氏菌 嗜二氧化碳噬细胞菌属 木糖氧化产碱菌 副溶血性弧菌 脑膜脓毒性金黄杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 具核梭杆菌 口腔纤毛菌 甲基杆菌菌属 厌氧球菌和杆菌 拟杆菌属 梭状芽胞杆菌 梭形杆菌属 丙酸菌属 消化球菌 韦荣球菌属 消化链球菌属 定义 发烧： 单次的测量≥ 38.3 °C (100.9° F) 或 温度 ≥ 38°C (100.4° F) ，≥ 1小时 嗜中性白血球减少症： 绝对中性白细胞计数 (ANC) 500 中性白细胞/mm3 或 1,000 细胞的计数，可以预测的下降到 500 初始治疗 无发热患者的管理 发热患者的管理 治疗的持续时间 中性白细胞减少症的患者的真菌感染 念珠菌感染一般是重复感染 真菌病原体为感染的主要原因上不常见的。 CANCIDAS 使用在2002年指导原则中没有推荐， 因为当时它的适应证是难治性或不耐受的曲霉病，所有，陈述为“现在（2002年）没有卡泊芬净使用的证据” 持续中性白细胞减少症的患者中的经验治疗 当前的治疗