肩难产 2.ppt

肩难产助产术 目 标 1．认识肩难产的危险因素。 2．依照 HELPERR口诀处理肩难产。 概念 发生率 2500－4000g 0.3％－l％ 4000g－4500g 5％－7％ 50％发生于正常体重的新生儿。 危险因素 肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮 骨盆解剖异常。 母体并发症 软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。 产后出血。 子宫破裂。 耻骨联合分离。 生殖器瘘、产褥感染 胎儿并发症 臂丛神经麻痹 7％－20％。 患者多在6－12个月内痊愈，只有1％－2％会导致永久性损伤。 锁骨或肱骨骨折 缺氧、神经系统损伤 胎儿宫内窘迫、胎死宫内 处理1--现场助手 　一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作，而不停留在无效的操作上。 HELPERR HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以30－60秒之间为合适。尽管3－5分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。 （1）增大骨性骨盆的功能尺寸； （2）减小胎儿的双肩径； （3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。 1. H＝Ｈelp 通知有关人员携带必要器械到产房。 准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上需要的药物。 2. E=Evaluate估计是否要作会阴切开 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前应考虑先行会阴切开。 3. L=Legs双腿（McRobert操作） McRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想选择。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆人口径因此增大。产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。 4. P=Pressure耻骨上加压 5. E＝Ｅnter内部操作 E—内部操作旋肩法 7. R=Roll将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势 这种“四肢着床”或“Gaskin”操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达 20mm。 这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。 最后的方法 如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下述几种所谓“最后一着”操作法： (1)锁骨折断娩出法 (2)Zavnelli操作法 胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。 (3)肌肉松弛 (4)经腹子宫切开 (5)耻骨联合切开术 记 录 肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。 记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。 总 结 肩难产相对常见并危险，很难预测。 预计及准备是处理成功的关键。 对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。 提倡制定本机构的计划 HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。 McRobert操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。 肩难