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肿 瘤 外 科 学 一.??? 肿瘤外科的发展 二. 肿瘤外科的作用 三.????肿瘤外科的治疗原则 四.????肿瘤外科各种术式的应用 五. 微创外科 六. 循证医学与肿瘤外科 一.??? 肿瘤外科的发展 公元前古埃及己有手术切除肿瘤的记 载。 现代手术切除肿瘤的报道则始于1809 年，Mc Dowell切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。 1890年Halsted根据解剖学及生理学特点提出癌瘤整快切除原则——将原发肿瘤与区域淋巴结一并切除，设计了乳腺癌根治术，这对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用。 以后依据Halsted的肿瘤治疗原则开展了许多其他部位肿瘤的手术治疗，有不少手术方式目前仍在应用。 探索性肿瘤切除 根治性肿瘤切除 多学科综合治疗 二.肿瘤外科的作用 1.用于肿瘤诊断和分期：约90%的肿瘤需 应用手术作为诊断和分期的工具。 2.用于肿瘤的治疗：约80%的实体瘤需手术治疗。 3.用于肿瘤的预防。 4.用于肿瘤术后重建与康复。 三.肿瘤外科的治疗原则 (一). 明确诊断 ⒈病理诊断：恶性肿瘤的外科治疗往往创伤较大且致残率高，在术前一定要明确病理诊断，以免误诊误治。 ⒉分期：目前常用的是TNM国际分期法。 临床分期(CTNM) 外科分期(STNM) 病理分期(PTNM) (二)制订合理的治疗方案 1. 强调首次治疗正确的重要性。 2. 主要依据肿瘤的病理类型、分化程度、分期和病人的体质状况来定治疗方案。 (三).选择合理的术式 ⒈必须依据各种肿瘤的病理及生物学特性来选择。 ⒉保证足够的切除范围，争取治愈。应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。 ⒊依据患者年龄、全身状况选择术式。 (四).避免医源性肿瘤播散 ⒈手术探查由远及近，动作轻柔。 2.不接触的隔离技术：创面及切缘应用纱垫保护；对溃破的体表肿瘤或侵及浆膜面的内脏肿瘤，应先用纱垫覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植。肠道肿瘤术时应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎。 3.尽量锐性分离组织，避免(或尽量少用)钝性分离。 4.先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。 5.先清扫远处淋巴结,再清扫近处淋巴结。 6.严格遵循根治原则，禁忌将肿瘤分块切除。 7.标本切除后，应更换手套、器械，创面用大量无菌水冲洗。 四.肿瘤外科各种术式的应用 (一). 诊断性手术 ⒈细针抽吸：用细针穿刺、吸取组织作细胞学检查。 ⒉穿刺活检：应用针吸取得组织送病理作组织学检查。 ⒊切取活检：切取一小块肿瘤组织送病理作组织学检查。应缩短活检与治疗间隔时间，有条件则应作快速切片检查。 ⒋切除活检：切除整个肿瘤组织送病理作组织学检查。要求切除肿块的周边带有一定的正常组织，以减少医源性肿瘤播散。同样要求缩短活检与治疗间隔时间，有条件作快速切片检查。 活检的切口与进路必须在下一次手术能整块切除的范围内，避免给下次手术带来不便或切口种植而致手术失败。 前哨淋巴结活检 (二). 治愈性手术 目的是彻底切除肿瘤以期治愈。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器官但尚能与原发灶整块切除者皆应选用治愈性手术。其最低标准要求切缘在肉眼及病理上未见肿瘤。 治愈性手术对上皮癌来说即为根治术。是指将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整块切除。 治愈性手术对肉瘤来说指广泛切除术。广泛切除应包括肉瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整块切除。 (三) 姑息性手术 姑息性手术是指对肿瘤病灶切除不彻底(肉眼不干净或病理见有残留)而不能根治的手术(又叫姑息性切除手术)；也包括根本没有切除肿瘤病灶而仅作解除肿瘤有关症状的手术(又叫减状手术)。其目的是为了配合综合治疗或仅为减轻症状、提高生活质量。 ⒈器官部分或全部切除术。 ⒉内吻合转流术。 ⒊造瘘术。 ⒋血管结扎术。 (四).远处转移癌切除术 前提是原发灶己经控制或能够控制，并且没有其他部位的转移。临床上较常见的有肺、肝和脑等部位的转移癌切除术。 (五). 激素依赖型肿瘤的内分