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抗凝治疗在ACS中应用的循征医学历程北京大学第三医院 郭静萱 背 景 1980年，Dewood等在新英格兰医学杂志发表了具有划时代意义的文章，证实急性血栓形成是AMI的主因 STEMI 4h 87% 12-24h 65% 血管内超声，血管镜等：不稳定斑块破裂 背 景 80年代早期完成的两个大型临床试验令人信服地证明：应用阿司匹林可降低UA患者心脏性死亡率及非致命心肌梗塞发生率 80年代中期进行的ISIS-2试验确立了阿司 匹林在AMI治疗中的地位 单纯的抗血小板治疗：复发率高 肝素在ACS治疗的作用 肝素联用阿司匹林更有效 临床应用肝素的局限性 半衰期短，需持续静脉点滴 需监测APTT以调整用量 受血小板4因子影响 骨质疏松和血小板减少症 寻找更安全和方便有效的抗凝剂 低分子肝素能用于UA/NSTEMI吗 低分子肝素+阿司匹林 优于 阿司匹林单用 低分子肝素 (法安明)治疗UA/NQMI的临床研究 FRISC研究 1996 目的：评价低分子肝素(法安明)是否可用 于UCAD的抗凝治疗 第一项低分子肝素治疗UCAD的设计严谨的前瞻性、 随机、双盲、安慰剂对照临床试验 (n=1506) 对比：法安明+ASA vs 安慰剂+ASA FRISC：试验设计 FRISC结果：急性期 FRISC结果：急性期(联合终点) FRISC结果：高风险高受益 FRISC结果：法安明良好的安全性 FRISC：结论和意义 法安明可安全有效地用于UCAD的治疗 无论是急性期(6天) ，还是延长期(40天)法安明较安慰剂显著降低复合终点 肌钙蛋白T0.1?g/L者使用法安明可提高生存率(40-45天) 基于FRISC试验的结果,法安明首先得到批准应用于UCAD,开创了低分子肝素用于治疗不稳定心绞痛的先河 FRISC研究回答了第一个问题 低分子肝素可安全有效地用于 UA/NSTEMI 低分子肝素可以取代普通肝素吗 低分子肝素与普通肝素的比较 SYNERGY: 30天时主要终点事件 SYNERGY: Bleeding outcomes SYNERGY: 研究结论 对于高危的NSTE-ACS 患者的抗凝治疗，依诺肝素不优于 但也不略于普通肝素。 依诺肝素是普通肝素安全 有效的替代物。 其应用的方便性与略升高的大出血发生率相抵消。 Safety and Efficacy of Enoxaparin vs Unfractionated Heparin in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Who Receive Tirofiban and Aspirin A-Z Trail design: Phase A A-Z 研究I部分: 主要终点  研究结论: 对于死亡/心梗/难控制性缺血， 依诺肝素的疗效不亚于普通肝素 急性期抗凝治疗荟萃试验结果 在UA/NSTEMI患者，急性期皮下LMWH与静脉普通肝素比较，其疗效至少等同于普通肝素，安全性相当，使用更方便 低分子肝素的使用时间 是否可延长使用，有效性，安全性如何 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 延长抗凝治疗时间的理论基础 延长抗凝治疗时间的理论基础 关于延长期抗凝治疗的临床研究 FRAX.I.S(1998) 那屈肝素关于ACS急性期、延长期治疗的研究 TIMI 11B(1999年) 依诺肝素关于ACS延长期治疗研究 FRISCII (2000年) 法安明关于ACS延长期抗凝治疗的研究 FRAX.I.S 研究 目的 那屈肝素 能否安全有效用于ACS患者，急性期6天和 延长期14天。 设计 前瞻性、随机、双盲、多中心 n= 3468例 入选发病48h内的患者 观察终点和出血发生到3个月 FRAXIS：6天、14天时心脏事件发生率无显著差异 FRAXIS：3个月时那屈肝素组心血管事件显著增加 FRAX.I.S ：研究结论 那屈肝素不适合ACS患者延长期治疗 那屈肝素未被美国FDA批准用于ACS TIMI 11B：研究结果（延长期） ACS延长期 依诺肝素延长使用，获益无继续扩大 严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组 FRISC II ：研究目的 目的： 评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更 多的受益，其合