1安全生产百佳科技创新型中小企业遴选申报书-附件1.doc

附件1 安全生产“百佳”科技创新型中小企业遴选 申 报 书 （注：封面及填写说明不提交） 国家安全生产监督管理总局 二〇一一年十月 填写说明 本《申报书》是安全生产“百佳”科技创新型中小企业遴选（以下简称“百佳”遴选）的基本文件和主要依据，申报企业应严格按规定的格式、内容及标题如实填写，并只能向一个推荐部门提交。按A4纸编排。提交材料时不需提交封面及本填写说明。 提交的有关文件、证书、证明等材料的有效期为2008年7月1日至2011年6月30日；财务数据为有资质的中介机构签证的材料，税务数据为税务部门提供的证明材料。 一、企业基本情况 1.“行业（领域）”、“编号”由遴选工作办公室填写。 2. 表内栏目不得空缺，无内容时填写“----”，数据精确到个位。 3．“推荐部门意见”由各省级安全监管部门或煤矿安监机构填写，并加盖公章。 4．“中小企业”指从业人员1000人以下或营业收入40000万元以下的企业，符合其中一项即可。 5．“安全产品”指以安全检测、监测、监控、预警、控制、保护等设备、仪器仪表，个体防护用品、安全避险与应急救援装备、安全生产信息化应用软件等为重点，应用于煤矿、非煤矿山、冶金、职业健康及应急救援等行业或领域，且已经通过相关政府部门/机构专业机构的认证、认定的产品及服务。 6．“研发项目”指近3年列入国家、省（部）级科技计划研究开发的项目、课题、专题等。 7.“安全科技产品收入”指近3年企业符合安全科技产品要求的产品销售收入与技术性收入的总和。 8．“安全技术新产品利税总额”指符合安全产品遴选范围，且在近3年内投入市场创造利润和实现纳税的总额。 9.科技成果转化能力认定：1)同一科学技术成果（专利、版权、技术使用许可证、注册的软件版权、集成电路布图设计）在国内外的申请只记为一项；2)购入或出售技术成果以正式技术合同为准；3）此项评价可计入技术诀窍，但价值较小的不算在内；从产品或工艺的改进表现来评价技术诀窍等的价值大小（企业可以不披露具体内容）安全生产“百佳”科技创新型中小企业遴选 申报书 企业基本 企业注册地址 通讯地址 邮 编 ? 企业法定代表人 姓名 电话 手机 联系人 姓名 ? 电话 ? 手机 ? 传真 ? 电子 邮箱 ? 申报企业 声明 提供申报书中规定的所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承担相应的法律责任。 单位（公章） 年 月 日 推荐部门意见 单位（公章） 年 月 日 申报信息可否公布 可□ 否□ 企业基本 科技创业（创新）园区□ 高新技术（产业）园区□ 技术（软件）开发园区□ 其他□ 2 安全科技产品适用行业领域(可多选) 煤矿□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 冶金□ 职业健康□ 应急救援□ 其他□ 3 主营安全科技产品范围（可多选） 安全检测监控□ 安全避险□ 安全保护□ 个人防护□ 灾害监控□ 特种安全设备/设施□ 应急救援设备/设施□ 安全生产信息化应用软件□ 4 人力资源情况 职工总数 （人） 本科以上学历人员数（人） 从事专职研究开发人员数（人） 留学归国人员数（人） 5 销售总 收入 （万元） 总资产 (万元) 安全技术新产品 利税总额 （万元） 全部产品 利税总额 （万元） 利润 总额 纳税 总额 利润 总额 纳税 总额 2008年7至12月 2009年度 2010年度 2011年1至6月 6 企业发展概况，安全科技产品开发、应用情况及产品特征、性能特点等影像展示，VCD或DVD光盘任选一形式，推荐分辨率720*676.（长度在15分钟内） 二、企业自评估 企业自主知识产权在技术领域内先进性、适用性等情况的介绍。 企业在安全科技创新能力，科技成果转化能力建设，创新成果市场推广及成效等方面的情况介绍。 企业安全科技创新产品近三年所产生的经济效益和社会效益简介。 企业发展前景及规划。 （以上内容限1500字以内）。 申报单位公章 年 月 日