“生生孕育援助基金”援助对象登记表.doc

“生生孕育援助基金”援助对象登记表 女方姓名 身份证号 年龄 男方姓名 身份证号 年龄 户口所在地 电话： 现住址 电话： 结婚时间 就诊时间 病情记录 1.是否婚检 是□ 否□ 2.是否怀过孕 是□ 否□ 3.是否流产史 有□ 无□ 4.是否宫外孕史 有□ 无□ 5.是否有遗传病史 有□ 无□ 病情 6.其他需了解的病情或自述： 是否自愿接受与疾病有关的检查和治疗及宣传活动 接受□ 不接受□ 签名： 初审意见 复审意见 审核意见 年 月 日