一、普通伤害调查表.doc

一、普通伤害调查表 为了解您的健康状况，我们想了解一下您一年来在家中和工作中是否曾受过伤害及其情况。请仔细认真回忆并填写下表。谢谢！！ 注意必须有下列二种情况之一才算伤害： 1.到医院或医务室诊治 2.休息一天及以上者 1.车祸（交通伤） ①无 ②有，次数________，大致月份 ，花去总诊治费用大约为________元 受伤形式 ①骑自行车 ②骑摩托车 ③走路 ④坐车 ⑤其他（请写出）________ 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 主要受伤部位 ①头面部 ②身体躯干 ③上肢 ④下肢 ⑤内脏 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②有意 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2～7天 ⑤8天～1个月 ⑥1个月以上 目前情况 ①完全恢复 ②还有疼痛 ③活动受限 ④失去功能 2.跌伤 ①无 ②有，次数________，大致月份 ，花去总诊治费用大约为________元 受伤形式 ①走路时 ②骑自行车 ③上下楼梯 ④被推倒或绊倒 ⑤施工中 ⑥其他 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②有意 主要受伤部位 ①下肢 ②上肢 ③头面部 ④身体躯干 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2～7天 ⑤8天～1个月 ⑥1个月以上 目前情况 ①完全恢复 ②还有疼痛 ③活动受限 ④失去功能 3.碰撞伤 ①无 ②有，次数________，大致月份 ，花去总诊治费用大约为________元 受伤形式 ①走路时 ②骑车 ③工作或施工中 ④其他 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②故意 主要受伤部位 ①头面 ②胸腹 ③背部 ④ 四肢 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2～7天 ⑤8天～1个月 ⑥1个月以上 目前情况 ①完全恢复 ②还有疼痛 ③活动受限 ④失去功能 4.坠落伤 ①无 ②有，次数________，大致月份 ，花去总诊治费用大约为________元 受伤原因 ①走路或施工中不小心 ②防护设施不齐全 ③施工人员配合失误 ④坍塌 ⑤其他(请写出) 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 主要受伤部位 ①头面 ②胸腹 ③背部 ④ 四肢 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③其他人 是否有意 ①无意 ②故意 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2～7天 ⑤8天～1个月 ⑥1个月以上 目前情况 ①完全恢复 ②还有疼痛 ③活动受限 ④失去功能 5.钝/锐器伤 ①无 ②有，次数________，大致月份 ，花去总诊治费用大约为________元 受伤原因 ①注意力不集中 ②打架 ③被抢劫 ④工作失误 ⑤其他（请写出）__________ 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②故意 主要受伤部位 ①眼 ②手指 ③头面 ④胳膊 ⑤身体躯干 钝锐器名称 ①刀 ②剪刀 ③针 ④笔 ⑤工地机器 ⑥其他（请写出） 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处