2013年山东中医药科学技术奖申报书.doc

2013年山东中医药科学技术奖申报书 （学术著作类） 一、基本情况 序号: 分组编号: 著作名称 申报作者 申报单位（盖章） 推荐单位(盖章) 著作分类 A、基础理论著作 B、技术理论著作 C、中医文献研究著作 D、中医古籍整理著作 E、中医药工具书 建议分组 中药 基础 临床 任务来源 (注明具体计划、 基金的名称和编号) A、国家计划（A1.国家科技攻关计划 A2.863计划 A3.973计划A4.其它计划） B、部委计划 C、省、市、自治区计划 D、基金资助(D1.国家自然科学基金 D2.其它基金) E、企业 F、国际合作 G、自选 H、非职务 I、其它 创作起止时间 创作起始时间: 年 月 日: 年 月 日  三、第三方评价  四、本著作曾获科技奖励情况 奖励名称 获奖时间 奖励等级 奖励部门 本表所填科技奖励是指： 1、市地政府和省直有关部门常设的科技奖励 2、常设的民间科技奖励，但不包括商业性的奖励 五、申报单位情况表 单位名称 所在地 排 名 单位性质 传 真 联系人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 六、申报作者情况表 第 1 作者 姓 名： 性 别： 民 族： 籍 贯 省（自治区） 市 县 出生日期： 何国华侨 政治面貌 联系电话 工作单位 邮 编 通讯地址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务职称 专业专长 毕业时间 外国语种 熟练程度 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 对本著作主要贡献:(限300字) 本人签名： 年 月 日  第 2 作者 姓 名： 性 别： 民 族： 籍 贯 省（自治区） 市 县 出生日期： 何国华侨 政治面貌 联系电话 工作单位 邮 编 通讯地址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务职称 专业专长 毕业时间 外国语种 熟练程度 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 对本著作主要贡献:(限300字) 本人签名： 年 月 日  第 3 作者 姓 名： 性 别： 民 族： 籍 贯 省（自治区） 市 县 出生日期： 何国华侨 政治面貌 联系电话 工作单位 邮 编 通讯地址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务职称 专业专长 毕业时间 外国语种 熟练程度 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 对本著作主要贡献:(限300字) 本人签名： 年 月 日  第 4 作者 姓 名： 性 别： 民 族： 籍 贯 省（自治区） 市 县 出生日期： 何国华侨 政治面貌 联系电话 工作单位 邮 编 通讯地址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务职称 专业专长 毕业时间 外国语种 熟练程度 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 对本著作主要贡献:(限300字) 本人签名： 年 月 日  第 5 作者 姓 名： 性 别： 民 族： 籍 贯 省（自治区） 市 县 出生日期： 何国华侨 政治面貌 联系电话 工作单位 邮 编 通讯地址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务职称 专业专长 毕业时间 外国语种 熟练程度 曾获奖励及荣誉称号情况： 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 对本著作主要贡献:(限300字) 本人签名： 年 月 日 七、申报、推荐单位意见 申报单位意见： 负责人： 申报单位（盖章） 年 月 日 推荐单位初审意见： 推荐