上海市管道分质供水卫生许可证.doc

上海市管道分质供水卫生许可证 延续申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）： ? 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 上海市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1.本申请表由申请填写后报 2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4 上海市管道分质供水卫生许可证延续申请表 申请单位名称 ? 注册地址 ?? 法定代表人姓名 电话 邮政编码 ? 传真 ? 生产场所名称 生产场所地址 负责人姓名 电话 邮政编码 传真 实验室地址 卫生许可证号 需提交材料清单 1.《上海市管道分质供水卫生许可证》原件； 2.卫生许可内容与原核准内容一致承诺书，如有变更，需按照相关规定提供材料； 3.设备出水水质检测报告 申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请机构： 申请： （公章）