中山大学2009年自主招生对象申请表.doc

中山大学2009年自主招生对象申请表 _ 省（市、自治区） 市（县） 中学 （请填写中学印章上的学校名称） 姓 名 性别 民族 相 片 （小一寸） 出生日期 政治面目 生源类别 身 份 证 号 高中担任职务 推荐类型 考试科类 选考科目 家庭主要成员 父亲 工作单位职务 母亲 工作单位职务 家庭联系电话 手机号码 中学邮政编码 中学教导处电话 中学地址 符合何种申请条件（请填写最具代表性的事例或奖项） （一）具有优异的学习能力，德智体全面发展，高中阶段学习成绩名列前茅。 1、 2、 3、 （二）富有创新精神和实践能力，在数学、物理、计算机、文学、语言等方面和领域具有明显特长及培养潜质，可不侧重高中阶段学业成绩排名。 请填写： （数学、物理、计算机、文学、语言等方面） 1、 2、 3、 （三）具有高度的道德感和社会责任感，在参与社会活动、公益事业中获得表彰或作出较大贡献；综合素质高，在文艺、体育等方面有突出特长。 1、 2、 3、 其它特长、爱好及实践情况 高中成绩 高一 上学期 高一 下学期 高二 上学期 高二 下学期 高三 上学期 最近月考 （公章） 需提供成绩单加盖中学教务处公章 年级排名 （文/理） 年级人数 （文/理） （可另附推荐信，自荐者可不填此栏） 中 学 推 荐 意 见 班主任签名： 校长签名： （学校盖章） 年 月 日 申请人签名：_____________ 年 月 日 填表说明： 1、填表前请仔细阅读并了解《中山大学2009年自主招生实施办法》。 2、“考试科类”请填写“文史”或“理工”，选考科目的省份考生请再填写选考科目；“生源类别”请填写“农村应/往届”或“城镇应/往届”；推荐类型为“中学推荐”或“考生自荐”；各类事例、奖项证明请填写高中阶段最具代表性的事例和奖项。 3、表中所填内容必须真实、清晰，使用深色墨水笔或签字笔亲笔签名。 4、请将个人陈述（学生本人撰写并手书）、高中阶段学习成绩原始记录的复印件（加盖中学教务部门公章）、高中阶段主要获奖证书复印件及相关推荐材料附于此表后，以特快专递于2008年12月5日前寄往（以邮戳日期为准）或8日前送到我校招生办公室。 5、中山大学招生办公室 地址：广东省广州市新港西路135号 邮政编码：510275 联系电话：020 传真：020 自主招生专用E-Mail:sysu3zs@126.com 中山大学本科招生网： 网上报名系统：