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临床试验立项登记表.doc
临床试验立项登记表
试验项目名称 临床试验批件 试验起止日期 本中心
计划例数 专业科室名称 项目负责人 研
究
团
队 姓名 在项目中承担的工作 姓名 在项目中承担的工作 科室是否有正在开展的同类药物/器械临床试验项目？ □是 □否 申办方 单位名称 联系人 电话/Email CRO 单位名称 联系人 电话/Email 试验药物/
器械 名称 剂型/规格/型号 批号 有效期 供应方式 对照药品/
器械 名称 剂型/规格/型号 批号 有效期 供应方式 研究科室意见：□同意 □不同意
科主任（或专业负责人）签字/日期
机构办公室意见：□同意 □不同意
主任签字/日期
天津市人民医院药物临床试验机构 Y0103-01B01
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