农业部肥料临时登记申请表.doc

农业部肥料临时登记申请表 产品代码： 企业名称 生产地址 联系地址 邮政编码 联系电话 传真 法定代表人 经办人 电子邮件 技术负责人 学历职称 网址 营业执照号 有效期 发照机关 注册商标 ?注册 ?受让 有效期 适用肥料否 执行标准号 备案号 备案技监局 投产日期 设计生产能力（与本产品有关） 固定资产（与本产品有关） 流动资金（与本产品有关） 职工总人数（与本产品有关）： 人；其中，高级： 中级： 初级： 工人： 产品标准名称 产品商品名 产品形态、外观 标准技术指标（请与有关标准或企业标准一致） 主要有效成分（粉剂产品用%、水剂产品用g/L） 大量元素 总量≥ ；其中：N≥ ，P2O5≥ ，K2O≥ 微量元素 总量≥ ；其中：Cu≥ ，Fe≥ ，Mn≥ ， Zn≥ ，B≥ ，Mo≥ Ca ≥ 腐植酸 ≥ 有机质 ≥ Mg ≥ 海藻酸 ≥ ≥ 氨基酸 ≥ 壳聚糖 ≥ ≥ 其他成分 pH： 水不溶物≤ 水分≤ 有毒、有害成分（mg/kg） 砷(As)≤ 铅(Pb)≤ 镉(Cd)≤ 铬(Cr)≤ 汞(Hg)≤ 其他 主要原料（必填项，可附页） 序号 原料名称 比例% 原料生产单位名称 1 2 3 4 5 6 主要生产设备（必填项，可附页） 序号 设备名称 数量 型号 功能 设备生产单位名称 1 2 3 4 5 主要检测仪器（必填项，可附页） 序号 设备名称 数量 型号 功能 设备生产单位名称 1 2 3 4 5 委托检验单位（申请企业没有检测能力时必填） 提交材料（请勾选）： ?委托检验协议 ?受托单位资质 ?检测参数证明 单位名称 地址及邮编 联系人及电话 产品工艺流程（可另附页提交） 使用方法（可另附页提交） 试验作物（可附页，仅限提交报告的作物） 作物 年份 试验地点 增产或相应效果% 生物统计方法及显著性 试验承担单位 在其他国家（地区）登记注册情况（国外及港、澳、台地区产品）： 1.国家（地区）： 登记日期： 2.国家（地区）： 登记日期： 申请者委托办理登记资料目录（请勾选）： ?小区肥效试验（请明确作物： ） ?大田肥效示范试验（请明确作物： ） ?毒理试验 ?其它（请注明）： 申请者提交的登记资料目录（请勾选）： （需评审审批产品必须提交14、15、16项，境外及港澳台企业不必提交3、17、18项，境内企业不必提交19、20、21、22、23项） 1?临时登记申请表?营业执照复印件 3?企业标准?商标注册证明 ?受让商标注册证明?生产企业基本情况?产品及生产工艺概述?毒性报告 ?标签样式?使用说明书?小区肥效试验报告?检验样品?抽样单 14?需评审审批产品相关照片 15?需评审审批产品情况汇总电子版 16?需评审审批产品情况汇总摘要电子版 17?肥料生产企业质量保证和质量控制条件考核表?省级农业行政部门初审意见表 ?产品生产和销售许可?认证 ?公证） 20?产品质量保证?认证 ?公证） 21?营业执照复印件（?认证 ?公证） 22?委托代理协议 23?代理企业营业执照复印件 24?其它（请注明） 诚信声明 本人及本企业郑重声明，以上填写的内容以及报送材料全部真实无误，本产品的技术及所使用的商品名称等与其他个人或企业没有知识产权争议，否则愿意承担相关责任。 法定代表人签名：