南昌市城乡困难群众医疗救助审批表.doc

南昌市城乡困难群众医疗救助审批表 县（区） 　乡镇（街道） 村(社区) 　 　年　 月　 日 患者姓名 　 性别 　 出生年月 　 对象类别 　 身份证 号码 　 家庭人口 　 家庭详细住 址 　 申请救助形 式 门诊救助（普通病、特殊慢性疾病、重大疾病）/住院救助／大病医疗救助 患病名称 　 定点医院 医疗总费用　 新农合报销金额 　 城镇医保报销金额 职工医疗 保险金额 大病补充医疗保险报销金额 　 自付金额 救助比例 救 助 金 额 个人实际支出医疗费 用 单据数量 张 本年度已享受医疗救助金额 　 乡镇（街道）审核 意 见 经审核，建议： ①批准享受（门诊救助（普通病、特殊慢性疾病、重大疾病）/住院救助／大病医疗救助）。 ②不予批准享受（门诊救助（普通病、特殊慢性疾病、重大疾病）/住院救助／大病医疗救助）。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 核查人：　　　 分管领导：　　　 乡镇（街道）（盖章） （2人以上签名） 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 县（区）民政局 审批意见 经核定，（□符合 □不符合）城乡医疗救助条件，批准： ①享受（门诊救助（普通病、特殊慢性疾病、重大疾病）/住院救助／大病医疗救助），予以医疗救助 元。 ②不予享受：（门诊救助（普通病、特殊慢性疾病、重大疾病）/住院救助／大病医疗救助）。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办人：　　　 分管领导：　　 县（区）民政局（盖章） （2人以上签名） 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 备注：此表一式二份，县（区）民政局、乡镇（街道）各一份；对象类别指：① 农村五保对象；②城镇“三无”对象； ③城乡“三无”常补对象；④城乡低保一般常补对象；⑤城乡低保非常补对象；⑥重点优抚对象、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；⑦尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；⑧城乡困难家庭儿童大病患者；⑨城乡支出型贫困家庭大病患者。