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卫生部临床药师培训基地招生学员登记表.doc
卫生部临床药师培训基地招生学员登记表
基地名称： 招生日期：201 年 月 日
姓 名 性别 出生年月 职称 2寸彩照 选送医院 申报专业 通讯地址 邮 编 电子邮箱 手机电话 第一学历、毕业学校 主要学历
（起至年月）
工作简历
（起至年月）
从事全职临床药师工作实践情况
近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码) 选送医院意见：
公 章
年 月 日 接收培训基地意见：
公 章
年 月 日
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