司法鉴定人执业证延续登记申请表.doc

司法鉴定人执业证延续登记申请表 申 请 人： 执业机构： 受理申请机关： 受理申请日期： 申 请 书 市司法局并呈报山东省司法厅： 我本人符合全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部《司法鉴定人登记管理办法》、《山东省司法鉴定条例》规定的执业证延续登记条件，自愿申请延续登记，现将申请登记材料报送你局，请审查后呈报山东省司法厅办理延续登记手续。 本人郑重声明：我没有司法部《司法鉴定人登记管理办法》第十三条、《山东省司法鉴定条例》第二十二条所列情形，提交的材料全部真实、合法、有效，如有虚假，我本人承担因此而产生的一切法律后果。 申请人（签名）： 年 月 日 申请人情况登记表 姓名 性别 出生年月 （近期2寸免冠 蓝色底彩照） 民族 党派 户籍所在地 身份证号 住 所 联系电话 邮编 电子信箱 接受专业教育情况 学历层次 学校及专业 起止时间 毕业证书编号 学位名称 授予单位 授予时间 学位证书编号 何时何地受过专业培训 证书名称编号 工作简历及专业技能情况 起止时间 在何地何单位从事何种工作 职务 证明人 专业技术职务 起止时间 证书名称及编号 行业（执业）资格 起止时间 证书名称及编号 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 其他情况 申请事项审核表 姓名 申请执业类别及项目 执业证编号 工作单位 执业方式 专职□ 兼职□ 目前职业身份 人事档案现存何处 执业机构 名称 法定代表人 机构负责人 执业机构意见（认真详细填写具体意见）： （盖章） 年 月 日 市司法局审查意见（认真详细填写具体意见）： （盖章） 年 月 日 省司法厅审核意见（认真详细填写具体意见）： （盖章） 年 月 日 备注 附件3-1 同意我单位工作人员专职意见书 （申请人为设立鉴定机构单位工作人员使用） XX市司法局并呈报山东省司法厅： 我单位拟（已）设立XX司法鉴定所（中心），为促进司法鉴定工作开展,经研究，同意我单位工作人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，专职从事司法鉴定工作，特此证明。 ? 设立机构单位（公章） 年 月 日 注：1、“拟（已）”根据需要留一个，删一个。2、“所（中心）”根据需要留一个，删一个。3、“我单位工作人员”可以改为“我单位XX部门XX职务+姓名。 附件3-2 同意我单位工作人员兼职意见书 （申请人为设立鉴定机构单位工作人员使用） XX市司法局并呈报山东省司法厅： 我单位拟（已）设立XX司法鉴定所（中心），为促进司法鉴定工作开展, 经研究，同意我单位工作人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，兼职从事司法鉴定工作，特此证明。????????????????????????????? ??????????????????????????????????????? ?????????????????? ??????????????????????????????????????? 设立机构单位（公章） 年 月 日 ? 注：1、“拟（已）”根据需要留一个，删一个。2、“所（中心）”根据需要留一个，删一个。3、“我单位工作人员”可以改为“我单位XX部门XX职务+姓名。 附件3-3 同意退休、转业、退伍、辞职、无职业人员 专职意见书 （申请人为退休、辞职、转业、退伍或无职业人员使用） ?XX市司法局并呈报山东省司法厅： 为促进司法鉴定工作开展，拟聘用XX单位□退休□转业□退伍□辞职□无职业人员XXX，在我单位设