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受理时间 受理编号 申核字 号 受理人 建设项目环境影响报告书/报告表/登记表环保审核申报表 申请单位 （申请人） 联系人 联系 电话 项目名称 建设地址 青岛市 区（市） 路 号 用地性质 建设性质 新建□ 改扩建□ 技术改造□ 项目总投资 万元 环保投资 万元 环保审批编号 审批时间 建设内容 及规模 变更说明 其他 声明： 在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。 申请单位（公章）/申请人（签名） 填报须知 一、填表要求： 本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。 本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。 按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。