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四川省岳池县人民医院 进修资格审查表 填表日期：　　年　　月　　日 姓　　名 性别 出生年月 免　冠　照　片 最高学历 最高学位 民族 政治面貌 婚姻状况 行政职务 职称 籍贯 省（市）　　　县（市） 参加工作/入伍时间 年 月 联系电话 （区号） 单位： 个人： 工作单位名称 医院等级 详细通讯地址 邮政编码 身份证证号码 微机汉字录入速度 字/分 掌握外语情况 （语种、水平） 目前从事的专业及工作年限 进修科目 进修期限 主要学历及工作简历 何年何月－何年何月 在何学校/名称、何部门 职称、职务 申请人在拟进修专业方面的工作基础 进修目标 （主要进修内容） 选送单位 对进修生政治思想及业务能力的鉴定 政治思想及医德医风表现： 业务能力： 签名： （公章） 年 月 日 选送单位意见 该同志符合本