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基层法律服务工作者执业登记表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 申请人姓名 性别 出生日期 民族 汉 拟应聘机构 申请执业方式 申请人情况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 户籍所在地 居所地址 电话 邮 编 原工作单位 职务 档案存放处 钟山县司法局 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 申请人简历 起 止 时 间 在何地何部门工作/学习 职 务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申请人有无右列情形 1、曾受过何种刑事处罚 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7、其他需说明的情况  基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日 该所地址 电 话 主任姓名 执业人数 专职 人/兼职 人 邮 编 申请人提交材料目录 序号 材料名称 原件/复印件 份数 1 2 3 4 县 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 地 级 司 法 局 审 查 意 见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 登 记 机 关 核 准 意 见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日 登记机关核准执业批件文号 签发日期 《法律服务工作者执业证》证号 经 办 人 备注 说明 1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。 2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 3、审查过程中如发现申请人提供虚假、仿造的证明文件或采用其他藏族手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、地级司法局和申请人所在地县级司法局。 4