基本医疗保险关系转移接续申请表（样表）.doc

基本医疗保险关系转移接续申请表(样表) (此表由申请人或代办人填写) 编号：福建省厦门市[2010]第 号 参保人员信息 姓名 张三 性别 男 年龄 1 公民身份号码 3502************** 联系电话 123456 户籍地址 福建省厦门市 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 联系地址 福建省厦门市 邮政编码 361009 原参保地经办机构名称 **市医疗保险经办机构 原参保地经办机构行政区划代码② ****** 原参保地经办机构地址 *************** 联系电话 ******** 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 张三 申请时间： 2013 年08 月14 日 注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。 特别提示：因医疗保险的退休政策关系，将异地医疗保险关系转入厦门后并不意味着达到退休年龄时一定符合享受退休医疗保险待遇的条件，为避免影响申请人的退休利益，请申请人慎重考虑。