增城市慈善医疗救助审批表.doc

增城市慈善医疗救助审批表 编号： 姓名 性别 出生年月 年龄 身份证号 电话 邮编 家庭住址 工作单位 家庭成员 姓名 关系 年龄 是否同住 工作单位 月收入 申请理由 是否已接受其他社会救助 是□ 否□ 救助金额： 元 申请人（家属）签名： 年 月 日 街道（镇）民政部门意见 经办人： 年 月 日 盖 章 主管领导： 年 月 日 增城市 慈善会意见 经办人： 年 月 日 盖 章 秘书长签名： 年 月 日 常 务 副 会 长 意 见 会长意见 注：1、编号由增城市慈善会填写。2、此表一式两份，一份由增城市慈善会保存，一份交广州市慈善会保存。