复杂环境爆破作业申请表.doc

复杂环境爆破作业申请表 爆破作业 单位名称 法定代表人 爆破作业 单位级别 项目负责人 联系电话 爆破工程 名　　称 建设单位 爆破工程 施工期 年 月　日至 年 月 日 爆炸物品 设计使用量 安全评估 单位名称 安全监理 单位名称 爆破 作业 地点 周边 环境 描述 方位 建筑物及设施等名称 距离（米） 东 西 南 北 上空 地下 爆破 作业 单位 意见 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　（单位公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日 县级 公安 机关 审核 意见 年　　月　　日 市级 公安 机关 审批 意见 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日