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大连医科大学中山学院 校园网入网用户申请表（学生用户） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学生用户入网流水号★：XS 姓 名 性 别 身份证号 系别、专业 学号 年级、班级 联系电话 宿舍地址 公寓 第 层 室 用户帐号★ 用　户　责　任　书 我已详细阅读学院关于校园网的有关规定，并自愿申请接入大连医科大学中山学院计算机网络，保证入网后遵守国家有关法律、条例及大连医科大学中山学院网络管理相关规定，按时交纳网络使用费用，不在网上从事有害国家、不利社会的活动。我将妥善保管好自己的账号和密码，不会转借他人使用。如果出现利用本账号从事任何违反网络规定的活动，我将承担全部责任，接受有关单位的处罚。 申请人签名：　　　　 年 月 日 辅导员签字 现代教育技术中心审核★ 注意事项： 本表格用蓝黑或黑色笔填写，必须保证所提供信息的准确性和真实性。 ★部分为网络管理人员填写，其他部分由用户自行填写，须填写完整。 学生因毕业、肄业、休学、退学后，应办理退网销户手续。 本表格审核通过后，3个工作日内予以开通。 如有疑问，可直接致电现代教育技术中心（电话校内：9762）。 以上表格须完整填写，否则不予受理（本表格复印有效）。 大连医科大学中山学院 ※ 大连医科大学中山学院现代教育技术中心制作 联系电话： 0411※