大连市产业协同创新联盟成员申请表（高校与科研院所）.doc

大连市产业协同创新联盟成员申请表（高校与科研院所） 意向参与的 产业联盟 单位名称 单位性质 注册地址 邮 编 法人代表 性 别 年 龄 学 历 手 机 联 系 人 电 话 手 机 具体承担机构 指工程技术研究中心、重点实验室等 主要研究方向 承担机构人员 （人） 总数 其中：教授 其中：博士 拥有知识产权（项） 发明专利 实用新型 PCT专利 软件著作权 其它 创新基地 建设情况 （组建的工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心等，包括基地名称、组建时间、批建单位等情况） 具体承担机构的建设情况 获科技计 划支持情况 （承担的973计划、863计划、科技支撑计划及省市科技计划，包括项目名称、经费额度、立项时间、下达部门等情况） 具体承担机构自2011年以来的科技计划情况 获科技 奖励情况 （获得的市级及以上科技奖励，包括项目名称、奖励时间、奖励部门等情况） 具体承担机构自2011年以来的科技奖励情况  5 2