太仓市瓶装燃气供应许可证申请表.doc

太仓市瓶装燃气供应许可证申请表 申请单位（盖章）： 企业名称 法人代表 联系电话 注册地址 安全负责人 联系电话 瓶库地址 日常负责人（站长） 移动电话 固定电话 送气电话 技术负责人 联系电话 充气企业 供气种类 CNG LPG LNG 营业性质 公司设立 个人设立 配送零售 申请情况 □新申请 □换新证 原证书编号： 房屋产权 □自有产权 □租赁证明 租期截止至__________年______月______日 瓶库面积 M2 营业面积 M2 瓶库结构 自有钢瓶数 50kg 瓶 15kg 瓶 5kg 瓶 日销售量 吨 进气方式 罐场配送 自有车辆自充 车号车型 销售方式 汽车配送 电瓶车摩托车配送 自行车三轮车配送 用户自取 车号车型 营业执照 □有 □无 气源证明 □有 □无 防爆电器 □有 □无 服务公约 □有 □无 安全制度 □有 □无 计量器具 □有 □无 禁火标志 □有 □无 店面招牌 □有 □无 灭 火 器 _______个 在册职工姓名： 已培训人员姓名： 供应站简述及四置图