宜昌市院前急救现状调查表.doc

宜昌市院前急救现状调查表 （县市区中医院、妇幼保健院填写） 填报单位： 填写日期： 年 月 日 调查表填写联系人： 联系电话： 传 真： 调查 项目 具　　体　　内　　容 单 位 基 本 信 息 1、开放床位数　　　　　　。是否有急诊科 是□ 否□。 2、对外公布的急救电话: 3、是否承担院前急救任务 是□ 否□。（如承担请填写以下项，不承担则不填） 4、承担院前急救任务主要是：县（市区）急救中心地调派，自己收治 是□ 否□；自己接听电话，自己出诊，自己收治 是□ 否□； 其它 。 5、医院与乡镇卫生院、村卫生所是否有急救网络联系：有□ 无□ 无急救网络联系，有医疗联系□ 6、目前开展院前急救工作流程：120电话受理呼救—派急救人员和救护车出诊—现场处置—运回本院□ 专用急救电话受理呼救—派急救人员和救护车出诊—现场处置—运回本院□ 专用急救电话受理呼救—派急救人员和救护车出诊—运回本院□ 通讯 设备 1.专用急救电话（带录音）接警□ 电话机 部 ，专用急救电话无录音接警□ 电话机 部。专门用于急救受理 是□ 否□。 2、其它通讯设备： 急救 人员 情况 1、急诊科工作人员总人数　　人，其中主任 　人，护士长 人，医生 人，护士 人，司机 人，调度员 人，担架工　　　　人。 2、院前急救工作人员是否为专职：是□ 否□。 3、急诊科人员是否固定 是□ 否□，其中固定人员 人，轮转人员 人。 4、出诊人员配置：一医生、一护士、一司机、一担架工 是□ 否□； 一医生、一护士、一司机 是□ 否□； 一医生、一司机 是□ 否□ 一护士、一司机 是□ 否□ 救护车 车辆情况 1、救护车车辆总数　　　，其中120急救专用　　辆　其它用途　　辆。 2、车辆品牌及型号 、行驶公里数 、使用年限 车辆品牌及型号 、行驶公里数 、使用年限 车辆品牌及型号 、行驶公里数 、使用年限 车载 急救 设备 情况 救护车装备配备（可多选）： 1出诊箱 □ 出诊箱中有：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2外伤箱 □ 包括：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3车载氧气瓶 □ 4便携式呼吸机 □ 5心电监护仪□ 6除颤仪 □ 7心电图机 □ 8气管插管一套 □ 9气囊面罩呼吸器□ 10吸痰器 □ 11车载担架 □ 12铲式担架 □ 　 13车载通讯设备□ 14成套器材包：气管切开包 □有 □没有 ；产包 □有 □没有； 15个人防护设备：防护服 □有 □没有； 安全手套 □有 □没有； 安全头盔 □有 □没有 ；安全鞋 □有 □没有 16其他： 调查 项目 具　　体　　内　　容 管理 及运 行情 况 1、2010年接听呼救电话 次， 出车 次，抢救病人　　　人 空车率（派出车辆未见到病人次数/全年总出车数×100%）　　　　　，回车率（回绝呼救者要车次数/全年总出车数×100%）　　　　　。 2、收费标准： 急救出诊服务收费情况：收取□ 部分收取□ 不收取□ 3、制度管理： A救护车是否使用全省统一的救护车外观标识：是□