广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表.doc

广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 编号 申请人姓名 性别 年龄 出生时间 年 月 日 户籍地址 邮政编码 家庭人口 居住地址 身份证号码 单位及地址 联系电话 户主姓名 家庭月总收入（元） 是否低保对象 是 否 低保证号码 患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）： 签名： 年 月 日 预计（实际支出）医疗费用（元） 本年度第几次申请 申请年月 疾病种类 申请救助金额（元） 批准救助金额（元） 结算资助金额（元） 经办人 资助金用途 门诊特定项目 元 住院 元 代理人情况 姓名 性别 年龄 与申请人关系 单位 单位地址 邮政编码 联系电话 申请人（或代理人）签名： 年 月 日 居（村）民委员会证明意见 （盖章） 年 月 日 镇（乡、街道）审核意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）民政部门审批意见 （盖章） 年 月 日 注：此表一式二份，县、镇（街道）各一份存档。 民政厅 广东省 印制 财政厅 - 4 - - 1 -