广州市劳动能力鉴定（确认）申请表.doc

广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 广州市劳动能力鉴定委员会 广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号 诊断 参加工伤保险情况 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴； 具体鉴定项目： 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.被鉴定人； □3.被鉴定人近亲属； □4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日