广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.doc

广西壮族自治区申请教师资格人员检表 名 性别 年龄 婚否 民族 二寸正面 免冠相片 文化程度 职业 申请教师资格种类 单位 或住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 辨 色 力 医师： 左 左 其 他 耳 听力 右 公尺 耳 疾 医师： 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽喉 语言 口腔 唇腭 齿 医师： 口 吃 外 科 身长 公分 胸廓 医师： 体重 公斤 脊柱 淋巴 甲状腺 四肢 关节 面部 内 科 血压 /kpn 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精 神 胸部X 线透视 医师： 化验检查 肝功能（ALT、AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：用A4纸双面打印