异地就医居住地证明表.doc

异地就医居住地证明表 （适用于广州市城乡居民社会医疗保险参保人） 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 人员类别 学龄前儿童（ ）其他未成年人（ ）非从业居民（ ） 老年人（ ） 灵活就业人员（ ）打“√” 申请原因 异地居住地 居住时间 年 月 ～ 年 月 居住地派出所（居委会、村委会）意见 _________________自 年 月至今在本辖区居住。 居住地派出所（居委会、村委会）公章： 年 月 日 申请声明： 本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假本人愿承担法律责任。 此表可复印或从网上下载打印 网址：