异地居住人员医疗保险定点医院登记表.doc

异地居住人员医疗保险定点医院登记表 人员类别：在职 退休 姓 名 性别 年龄 单位 身份证号 是否公务员 离退休时间 现 住 址 邮编 联系电话 在 当 地 选 择 的 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 一 二 三 定点医疗机构 盖章： 年 月 日 定点医疗机构 盖章： 年 月 日 定点医疗机构 盖章： 年 月 日 当 地 社 会 保 险 经 办 机 构 确 认 当地社会保险经办机构盖章： 年 月 日 注：1、必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险经办机构确认盖章。 2、如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院。 3、居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。 4、此表填完后寄回单位转交省社会保险事业局或直接寄往省社会保险事业局医疗保险处。 5、通讯地址：海口市金坡路8号海南省社会保险事业局医疗保险处，邮编：570203 6、联系电话：089865353916 异地居住人员医疗费管理办法 根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《实施细则》和《海南省离休人员医疗费用管理办法》的有关规定，现就解决参保单位异地安置离退休人员、出差、休假及派驻异地的在职人员医疗费问题，特制定本办法： 一、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员个人医疗帐户资金按规定用于门诊的基本医疗，每半年划拨一次给单位，由单位发给个人或由单位代办核销，超支不补，节余滚存使用。 二、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员可在当地的医疗保险定点医疗机构中选择2—3家作为住院治疗的定点医疗机构，如当地未实行医疗保险制度的，原则上必须在县级以上公立医疗机构就医，选择定点医院情况报省社会保险事业局医疗保险处备案。 三、参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员因病住院治疗，符合我省基本医疗保险规定支付范围的。由统筹基金支付医疗费用，超出我省基本医疗保险统筹基金支付范围的，由个人支付。 四、参保单位在外地出差或休假的在职人员，因发生急、危、重病时，可按就近治疗原则就医。病情稳定后应到当地的公立医疗机构就医。非急、危、重的疾病，应回本地定点医疗机构治疗，违规在异地治疗的其医疗费用不予支付。 五、报销医疗费用时，需提供以下材料： （一）参保单位异地安置的离退休人员、长期派驻外地的在职人员： 1.就诊医院的疾病证明； 2.住院费用明细清单和住院医嘱复印件； 3.财政部门监（印）制的收费票据。 （二）参保单位在外地出差或休假的在职人员： 1.本人所在单位出具的出差、休假证明； 2.急、危、重病就近急诊的患者必须提供门诊病历； 3.就诊医院出具的疾病诊断证明； 4.住院费用明细清单和住院医嘱复印件； 5.财政部门监（印）制的收费票据。 六、本管理办法从二OO三年五月一日起执行。 海南省社会保险事业局 二OO三年一月六日