执业（助理）医师变更执业地点工作程序.doc

执业（助理）医师变更执业地点工作程序 （一）申请注册 拟在医疗、保健机构注册执业的人员，向批准该机构执业的卫生行政部门申请注册时，应提交以下材料： 1、《医师变更执业注册申请审核表》； 2、申请人身份证原件及复印件； 3、《医师资格证书》原件及复印件 4、《医师执业证书》原件及复印件； 5、医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明； 6、《医疗机构执业许可证》正本、副本复印件（加盖公章）； 7、从德城区外变更到区内的需提交变更通知单和由德州市立医院或德州联合医院出具的申请人6个月内的健康体检表； 本人携带所准备材料到德城区卫生局医政科办理注册手续，办理时限30天。 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 . 1 . 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 . 2 . 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 . 3 . 原注册卫生 行政部门审 批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 . 4 . 卫生行政 部门的审 批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 注:本表正反面打印到A4纸上 . 5 . 执业医师拟聘用证明 同志已于 年 月取得《医师资格证书》（编号： ）。经考核合格，我单位拟聘用该同志在 科(室)从事 专业工作。 特此证明 科室主要负责人签字： 医务科主要负责人签字： 人事科主要负责人签字: 单位主要负责人签字： （单位行政公章） 年 月 日