放射诊疗建设项目职业病危害放射防护.doc

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价报告审核（备案）申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 新疆维吾尔自治区卫生厅制 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 项目开展的诊疗类别 放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线诊断( 项目建筑面积 (m2) 项目投资规模（万元） 法定代表人 身份证号码 联系人 联系电话 建设单位地址 行政区划代码 申请单位 组织机构代码 申请单位 经济类型代码 邮政编码 设计单位 预评价单位 放射性危害类别 一般□ 严重□ 申请类别 审核□ 申报材料： □ 1. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核或备案的公函（2份） □ 2. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核（备案）申请表 （2份） □ 3. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （1份） 【放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价机构资质证书（影印件）；评价工作委托书（复印件）；】 □ 4. 委托申报的，应提供委托申报证明（委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称、受委托人姓名和委托日期，并加盖委托单位公章。） （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日