《外科学》教案第三章：第三节 第四节.docVIP

商洛职业技术学院教案首页 课程名称 外科学 专业班级 09三年临床3、6班 授课教师 殷峪 授课序次 3 授课类型 理论 授课学时 2 授课题目 （章节） 第三章 水、电解质及酸碱失衡与外科补液 第三节 酸碱平衡失调 第四节 体液失衡的综合处理 教学目的与要求 掌握酸碱平衡失调的诊断及防治原则，及水电解质代谢和酸碱平衡失调综合防治 教学重点 与难点 代谢性酸中毒诊断及治疗 教学方法 与手段 讲授、板书、举例 使用教材 及参考书 张建中《外科学》第四军医大学出版社，2006年8月第1版 吴在德《外科学》人民卫生出版社，2004年2月第6版 贺银成《考研西医综合辅导讲义》原子能出版社，2007年3月第1版 教 案 续 页 教 学 内 容 辅助手段 时间分配 第三节 代谢性酸中毒 减少 增多 代谢性碱中毒 （HCO3-） （H2CO3） 呼吸性酸中毒 增多 减少 呼吸性碱中毒 一、代谢性酸中毒 病因：①HCO3-丢失过多，②酸性物质产生过多，③肾功能不全，④高钾血症 病理基础： 1.肺呼出作用： HCO3－↓ , H2CO3相应↑→离解CO2、PCO2↑刺激呼吸中枢、 加速呼出CO2→PCO2↓→HCO3－/H2CO3重新接近20/1→维持 pH值正常范围：代偿性代谢性酸中毒 2.肾脏的调节作用：肾小管生成H+和 NH3↑→H+与Na+交换和H+与NH3形成NH4 →H+排除↑、NaHCO3再吸收↑ 临床表现： 1 神经系统：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失 2 呼吸系统：呼吸深快，有时可达50次/分，带有酮味。 3 心血管系统：面部潮红、心率加快、血压常低 4 其他：常伴有严重缺水症状 ，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功衰和休克，尿呈酸性。 治疗： 1 轻度：HCO3－16~18mmol/L 消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。 2 重度：HCO3－10mmol/L HCO3－量（mmol）= HCO3－正常值－HCO3－测的值×体重（kg）×0.4 5%NaHCO320ml 含Na+和Cl－各12mmol，稀释成1.25％应用 *2～4小时内输一半，以后酌情补给 *纠酸时注意补钾 *酸中毒时离子化Ca2+，纠酸后，注意补Ca2+以防手脚抽搐 二、代谢性碱中毒 病因： 1、酸性胃液丧失过多：失H+、Na+、Cl－和细胞外液，HCO3－重吸收↑；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+、K+丧失过多，碱中毒和低钾血症。 2 碱摄入过多：如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡 3 缺钾：细胞内外K+和Na+ 、H+交换，细胞内酸中毒，细胞外碱中毒；远曲小管细胞排过多H+，HCO3－重吸收，反常酸性尿。 4 利尿药作用：如速尿和利尿酸使尿排Cl－比Na+多，Na+和HCO3－重吸收，低Cl碱中毒。 病理生理基础： 肺呼出作用：呼吸变浅慢→CO2排出↓→ PCO2↑→ HCO3－/H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。 肾脏的调节作用:肾小管生成H+和NH3↓,NaHCO3再吸收↓HCO3－尿排出↑ 碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，不易释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织仍缺氧。 临床表现：一般无明显症状。呼吸系统：时有呼吸变浅慢；神经系统：瞻望、神经错乱、嗜睡等精神方面异常，严重者昏迷。 诊断：血气分析可确立诊断及严重程度 部分代偿时：血pH值、HCO3－、PCO2均有一定程度 丧失代偿时：血pH值、HCO3－明显↑、PCO2正常 三、呼吸性酸中毒 肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，血PCO2↑所致高碳酸血症。 外科常见原因有：1 呼吸道梗阻；2 肺部本身疾病；3肺换气功能不足 病理生理基础： 血液缓冲作用：PCO2↑、H2CO3↑→血中H2CO3与Na2HPO4 结合形成NaHPO3和NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3↓、HCO3－↑ 肾脏的调节作用：肾小管上皮细胞形成H+和NH3↑→H+ Na+交换和H+与NH3形成NH4+→H+排出和NaHCO3再吸收↑ 上述两机制使HCO3－/H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。 酸中毒时，细胞内外K+和Na+ 、H+ 交换也对改善酸中毒有一定作用 临床表现： 可呼吸困难、换气不足、全身乏力； 气促紫绀、头痛胸闷； 重者血压下降、谵妄昏迷 诊断：病史、临床表现、血气分析 急性呼酸：血pH值明显、PCO2、血浆HCO3－正常 慢性呼酸：血pH值下降不明显、PCO2 、血浆HCO3－有