元智大學環境科技研究中心樣品檢驗委託申請單.pdfVIP

簽署生效日期 102 年0 1月 15日 核 准 人 王 照 燕 元智大學環境科技研究中心 樣品檢驗委託申請單 委託編號： 申請日期： 委託單位： 地 址： 電 話： 傳 真： 受檢單位： 取樣地址： 電 話： 傳 真： 聯絡人： 行業別 申請目的： 客戶自行採樣 委託採樣 採樣日期： 採樣時間： 採樣數目： 採樣單位： 送樣瓶數： 預定採樣日期： 樣品名稱 樣品基質 採樣地點 分析項目： 或原樣編號 預計完工日期： 預估分析費用： 樣品登錄查核 實際樣品數： 查核項目 ： 1.密封 ：□是 ，□否 ：若否 ，樣品編號 ： 2.標示 ：□是 ，□否；若否 ，樣品編號 ： 3.體積足夠 ：□是 ，□否；若否 ，樣品編號 ： 4.樣品外觀 ：□固態□液態□固/液態□粉末□ 顏色 ：□澄清 □混濁 □ 5.規定保存 ：□是 ，□否；若否 ，樣品編號 ： □pH 2 □pH 9 □pH 12 □ 6.溫度依規定保存 ：□是 ，□否；若否 ，樣品編號 ： 7.運送方式 ：□自送□快遞□郵寄□ 8.保存地點 ：□樣品冷藏櫃□土壤風乾架□其他 ： 9.樣品轉包 ：□是 ，□否 ；若是 ，□全部轉包□部份轉包 ，樣品編號 ： 公司名稱 ： 地址/電話 ： 備註：□報告自取，通知電話： 送樣人日期/ 時間/ ： 實驗室主任： 品保品管組長： 收樣人日期/ 時間/ ： QF-304-000-311/ (1.2版 )/102.01.02修訂