李劼人研究学会入会申请登记表.doc

李劼人研究学会入会申请登记表 印制：学会秘书处 编号： 姓 名 笔 名 贴 照 片 处 性 别 出生年月日 籍 贯 文化程度 民 族 何种党派 已加入何种作协或学会 邮箱或QQ 电 话 主 要 简 历 主要创作或编辑情况（作品附后） 年 月 日 学会推荐或介绍人意见 签名（盖章） 年 月 日 李劼人研究学会批准入会的时间 签名（盖章） 年 月 日 填写提示及要求： 请看清栏目后再逐项填写清楚、力求准确无误 填写务必工整，特别是姓名、电话、邮箱和通讯地址、邮编，以免影响通联 会员通讯处如有变动，请及时告知学会秘书处 联络地址：四川省成都市锦江区菱窠西路70李劼人故居博物馆 邮编：610066： 李劼人研究学会秘书长张义奇邮箱652217846@