李劼人研究学会入会申请登记表.doc

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李劼人研究学会入会申请登记表 印制:学会秘书处 编号: 姓 名 笔 名 贴 照 片 处 性 别 出生年月日 籍 贯 文化程度 民 族 何种党派 已加入何种作协或学会 邮箱或QQ 电 话 主 要 简 历 主要创作或编辑情况(作品附后) 年 月 日 学会推荐或介绍人意见 签名(盖章) 年 月 日 李劼人研究学会批准入会的时间 签名(盖章) 年 月 日 填写提示及要求: 请看清栏目后再逐项填写清楚、力求准确无误 填写务必工整,特别是姓名、电话、邮箱和通讯地址、邮编,以免影响通联 会员通讯处如有变动,请及时告知学会秘书处 联络地址:四川省成都市锦江区菱窠西路70李劼人故居博物馆 邮编:610066: 李劼人研究学会秘书长张义奇邮箱652217846@

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