杭州市富阳区儿童福利申请审批表.doc

杭州市富阳区儿童福利申请审批表 姓名 性别 出生年月 民族 （一寸免冠照片） 籍贯 致孤时间 致孤原因 □父母双亡 □一方死亡一方失踪 □找不到生父母 □收养人死亡或失踪 健康状况 残疾类别 残疾等级 家庭住址 是否在校就读 □是 □否 就读学校及年级 身份证号 农村合作银行帐号 生父情况 姓名 失去原因 □死亡? □宣告死亡? □失踪? 生母情况 姓名 失去原因 □死亡? □宣告死亡? □失踪? 监护人情况 姓名 与被监护人关系 身份证号 住址/工作单位 联系电话 村民委员会（社区居委会）审查意见 审查人签名（盖章）： 年 月 日 乡镇人民政府（街道办事处）审核意见 审核人签名（盖章）： 年 月 日 区民政局审批意见 审批人签名（盖章）： 年 月 日 填写说明：1.本表适用于已登记的社会散居孤儿，由孤儿监护人或村（社区）民政联络员代为填写，请在各栏目相应选项□上打“√” 2.本表一式三份，分别由所在村（社区）、乡镇（街道）、区民政局存档。