残疾人证申领审批登记表.doc

残疾人证申领审批登记表 申请 姓名 张三 性别 □男 □女 出生日期 填写年月日 个人免冠照片 （2寸） 社区、村委会在 相片处加盖骑缝公 章 身份证号 1 1 0 1 0 5 1 9 * * * * * * * * * * 民族 汉 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 省/市 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 户籍地 邮政编码 必须填写 居住地 地址 省/市 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 居住地 邮政编码 必须填写 固定电话 必须填写 移动电话 电子邮箱 联系人 姓名 性 别 □男 □女 固定电话 必须填写 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 本人身份证复印件粘贴处 将相片面朝外粘贴 申请人声明 （包括三种情况） ①本人自愿申领第二代残疾人证，保证提供的申领资料真实、有效。 ②我代理××自愿申领第二代残疾人证，保证提供的××的资料真实、有效。 ③（代书：指如果本人或代理人不能写字，由第三人代写的行为。）根据实际情况，按照上述①或②书写，由本人或代理人签名、加按手印。 签字： 年 月 日 受理（社区、村委会的公章盖此处，一半压身份证复印件，一半压受理意见） 初审 受理意见： 同意 （单位盖章：社区、村委会章） 年 月 日 初审意见： （包括四种情况） ①目测残疾评定（原则上只适用换证） ②医疗残疾评定（如是换证人要求重新进行医疗残疾评定，加以注明） ③原残疾等级与新标准无较大冲突，按原等级认定 ④其他情况（上门残疾评定、特殊办理等） （单位盖章：街道、地区（乡）残联章） 年 月 日 医疗（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项） □视力残疾 一级 二级 三级 四级遗传、先天异常或发育障碍 白内障 青光眼沙眼角膜病 视神经病变 视网膜、色素膜病变屈光不正弱视 外伤 中毒其他原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 残疾一级 二级 三级 四级遗传 母孕期病毒感染 传染性疾病 自身免疫缺陷性疾病 全身性疾病中耳炎 老年性耳聋 早产和低体重 新生儿窒息高胆红素血症 药物中毒 创伤或意外伤害 噪声和爆震其他 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失： 90dB HL □ 80dB HL □60dB HL □40dB HL □待诊 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪声 dB（A） □言语 残疾 一级 二级 三级 四级唐氏综合症 脑性瘫痪 新生儿病理性黄疸 早产、低体重和过期产 腭裂 智力低下脑梗死 脑出血 脑炎 脑囊虫病 喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病 多发性硬化 脊髓侧索硬化 脑外伤 产伤孤独症癫痫其他 原因不明 障碍类别： □失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍 □儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度： □≤10% □≤25% □≤45% □≤65% 言语能力： □不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难 □只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅 □基本上能交谈，不太清楚 □说话正常，声调尚佳 □其他 □肢体 残